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氏名 新山手 太郎
ふりがな しんやまのて たろう
生年月日

年

月

日
性別
住所
1890021

※ハイフン無し

東京都東村山市諏訪町3-6-1
電話番号 012

-

3456

-

7890
E-mail shinyamanote@mail.adress.jp

事業所名（会社名） （株）新山手社
事業所住所
1890021

※ハイフン無し

東京都東村山市諏訪町3-6-1
事業所電話番号 012

-

3456

-

7890
事業所担当者 新山 花子
保険者名称 全国健康保険協会　東京支部
保険者番号 01230011
被保険者証の記号 1122334455
被保険者証の番号 11
第一希望日

年

月

日
第ニ希望日

年

月

日
第三希望日

年

月

日
追加する健診コース

＜注意事項＞

※
追加健診は、補助対象年齢があります。
協会けんぽの受診案内等を必ずご確認ください。
※
一部検査において、検査のできない曜日がありますので、ご注意ください。
胃カメラ
土　×
子宮細胞診
水　×
※
土曜日は、第二・第四のみになります。
※
祝祭日は休診になります。
ご連絡事項 ご連絡事項等あればご入力ください