氏名 |
新山手
太郎
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ふりがな |
しんやまのて
たろう
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生年月日 |
年
月
日
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性別 |
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住所 |
東京都東村山市諏訪町3-6-1
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電話番号 |
012 -
3456-
7890
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E-mail |
shinyamanote@mail.adress.jp
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事業所名(会社名) |
(株)新山手社
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事業所住所 |
東京都東村山市諏訪町3-6-1
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事業所電話番号 |
012 -
3456-
7890
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事業所担当者 |
新山
花子
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保険者名称 |
全国健康保険協会 東京支部
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保険者番号 |
01230011
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被保険者証の記号 |
1122334455
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被保険者証の番号 |
11
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第一希望日 |
年
月
日
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第ニ希望日 |
年
月
日
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第三希望日 |
年
月
日
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追加する健診コース |
<注意事項>
- ※
- 追加健診は、補助対象年齢があります。
協会けんぽの受診案内等を必ずご確認ください。
- ※
- 一部検査において、検査のできない曜日がありますので、ご注意ください。
- 胃カメラ
- 土 ×
- 子宮細胞診
- 水 ×
- ※
- 土曜日は、第二・第四のみになります。
- ※
- 祝祭日は休診になります。
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ご連絡事項 |
ご連絡事項等あればご入力ください
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