協会けんぽ専用予約フォーム

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氏名
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生年月日

年

月

日
性別
住所

※ハイフン無し
電話番号

-

-
E-mail

事業所名（会社名）
事業所住所

※ハイフン無し
事業所電話番号

-

-
事業所担当者
保険者名称
保険者番号
被保険者証の記号
被保険者証の番号
第一希望日

年

月

日
第ニ希望日

年

月

日
第三希望日

年

月

日
追加する健診コース

＜注意事項＞

※
追加健診は、補助対象年齢があります。
協会けんぽの受診案内等を必ずご確認ください。
※
当院で受診可能な曜日に一部制限がありますので、以下をご確認ください。

胃カメラ

月・火・水・木・金・土

子宮頸がん検診

月・火・木・金

胃部X線から、胃カメラへの変更（差額料金あり）

火・水・金

※
土曜日は、第二・第四のみになります。
※
祝祭日は休診になります。
ご連絡事項