人間ドック専用予約フォーム

下記に必要な情報を入力し、次へ進んでください。

氏名
ふりがな
生年月日

年

月

日
性別
住所

※ハイフン無し
電話番号

-

-
E-mail

保険者名称
保険者番号
被保険者証の記号
被保険者証の番号
第一希望日

年

月

日
第ニ希望日

年

月

日
第三希望日

年

月

日
オプション検査
※
胃カメラの方は、経口(口から挿入)又は経鼻(鼻から挿入)のどちらを希望されるのかも記入して下さい。
※
一部検査において、検査のできない曜日がありますので、ご注意ください。
胃カメラ
月・木・土　×
子宮細胞診
水　×
簡易脳ドック
木・土　×

オプション検査の種別

※
オプション検査を受けられる方は、単独検査なのか追加検査なのか選択をお願い致します。
※
単独検査が行えるオプション検査は、簡易脳ドック、肺ドック、口腔ドックのみとなっております。
ご連絡事項